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檢測(cè)體液新喋呤的臨床意義

新喋呤（neopterin,Np）是人體內(nèi)三磷酸鳥苷的代謝產(chǎn)物,是單核-巨噬細(xì)胞經(jīng)激活的T細(xì)胞釋放的γ-干擾素（interferon gamma,IFN-γ）刺激而產(chǎn)生的一種低分子嘧啶化合物.其在血液,尿液\\腦脊液及胸腹水等體液中較穩(wěn)定存在,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),且不易在體內(nèi)滅活或降解,是反映“淋巴細(xì)胞-巨噬細(xì)胞軸”所介導(dǎo)的細(xì)胞免疫狀態(tài)的較好標(biāo)志物.臨床資料顯示,器官移植,惡性腫瘤,感染性疾病,自身免疫性疾病及心血管疾病待均可見(jiàn)體液新喋呤水平升高,觀察其變化有助于監(jiān)測(cè)機(jī)體細(xì)胞免疫活化及炎癥反應(yīng)狀態(tài),進(jìn)而了解疾病進(jìn)展及其活動(dòng)性.
　　　　　　　　　　　　　　新喋呤的生物學(xué)功能
　　新喋呤又稱6-D-紅三羥基丙喋呤,其生物學(xué)特性尚未*明了,在體內(nèi)主要由單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生,其他細(xì)胞,如臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞和培養(yǎng)的腎臟上皮細(xì)胞也可以IFN-γ刺激下釋放Np,但其釋放的總量比巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的要少得多,被刺激的T細(xì)胞上清液能刺激巨噬細(xì)胞中加入1個(gè)單位的IFN-γ就能在上清液中測(cè)出Np,而加入抗IFN-γ單抗則能*阻斷Np釋放.在體外IFN-α也可誘導(dǎo)產(chǎn)生Np,但所需IFN-α劑量至少要比IFN-γ高1000倍才能生成相當(dāng)數(shù)量的Np.其他巨噬細(xì)胞激活物質(zhì)如酵母多糖,佛波醇酯,集落刺激因子及IFN-β均不能誘導(dǎo)生成相當(dāng)數(shù)量的Np,所以激活的T細(xì)胞產(chǎn)生的IFN-γ是Np釋放zui有效的刺激物.但脂多糖和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor alpha,TNF-α）能增強(qiáng)IFN-γ刺激Np釋放的作用,在患者體內(nèi)如白細(xì)胞介素-2（interleukin-2,IL-2）等細(xì)胞因子可誘導(dǎo)T細(xì)胞釋放IFN-γ,從而刺激Np生成,而粒-單核細(xì)胞集落刺激因子（granulocytesmonocytes stimulating factor,GM-CSF）可以通過(guò)提高單核/巨噬細(xì)胞數(shù)量使Np水平增高.
　　IFN-γ和IL-2是輔助T細(xì)胞I型（T helper cell1,TH1）分泌的代表性細(xì)胞因子,它們通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞毒T細(xì)胞激活機(jī)體細(xì)胞免疫系統(tǒng),因此,病毒感染,細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌感染及細(xì)胞內(nèi)寄生蟲感染等細(xì)胞免疫反應(yīng)為主的疾病,可伴有Np水平明顯升高,所以測(cè)定這些疾病患者的Np水平可以用來(lái)監(jiān)測(cè)其細(xì)胞免疫活化狀態(tài),而急性細(xì)菌感染Np水平僅中度升高,此時(shí)以輔助T細(xì)胞II型（Th2）參與的體液免疫反應(yīng)占主導(dǎo),其特征性因子是IL-4、-5、-6、-9、-10、-13，這些細(xì)胞因子不能誘導(dǎo)產(chǎn)生Np。
　　　　　　　　　　　新喋呤測(cè)定的臨床應(yīng)用
　　1．在器官移植中的應(yīng)用：至今測(cè)定Np體液嘗試的主要臨床應(yīng)用還是監(jiān)測(cè)器官移植術(shù)后受者是否有免疫相關(guān)的并發(fā)癥（排異反應(yīng)或感染）。晨尿或血清Np濃度持續(xù)升高往往預(yù)示器官移植后排異反應(yīng)或感染發(fā)生。腎臟移植中發(fā)現(xiàn)Np嘗試升高要比臨床確診排異發(fā)生早4d，移植后初期階段高水平Np預(yù)示移植器官存活時(shí)間很短。Np也可鑒別排異反應(yīng)和感染，肺臟移植術(shù)后早期階段（21d內(nèi)）血清Np/肌酐比值增高和排異反應(yīng)及感染（主要是巨細(xì)胞病毒感染）相關(guān)，但在3周以后并發(fā)排異反應(yīng)的患者血清Np/肌酐比值并不增高，此時(shí)地高的Np/肌酐比值和感染相關(guān)，而且肺臟移植患者Np/肌酐比值和可溶性白細(xì)胞介素-2受體顯著相親。在肝臟移植中平行測(cè)定患者尿液和膽汁的Np濃度可鑒別排異反應(yīng)和感染，因?yàn)槟懞怪杏蠳p過(guò)量排泄僅見(jiàn)于肝臟移植后發(fā)生排異反應(yīng)，很少見(jiàn)于巨細(xì)胞病毒感染或肝炎。同樣測(cè)定胰腺移植患者胰腺分泌液中Np濃度也可提供類似鑒別信息，對(duì)骨髓移植患者，Np能用于監(jiān)測(cè)其免疫系統(tǒng)摧毀及造血組織重建過(guò)程，當(dāng)造血組織重建后繼續(xù)測(cè)定Np水平還能預(yù)示是否會(huì)發(fā)生移植物抗宿主反應(yīng)或病毒感染。另外，接受死體器官移植患者比接受活體器官移植者在術(shù)后8~10d以前血漿Np水平明顯要高，說(shuō)明前者有更強(qiáng)的細(xì)胞免疫激活[1]。
　　2．Np與惡性腫瘤：惡性腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)不同于良性瘤細(xì)胞及正常細(xì)胞表面，因此可以激活機(jī)體細(xì)胞免疫系統(tǒng)伴隨Np水平升高。幾乎各種惡性腫瘤均有血、尿Np嘗試升高。但宮頸原位癌血清Np水平不升高，可能原位癌患者沒(méi)有全身性的細(xì)胞免疫激活。卵巢癌患者血清Np水平升高與卵巢癌病期無(wú)關(guān)，魏?jiǎn)⒋旱萚2]的研究也顯示，不同病期的肺癌患者血清Np水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然Np水平與腫瘤的大小無(wú)效，Np水平會(huì)明顯降低甚至隆到正常水平，當(dāng)再次升高預(yù)示腫瘤復(fù)發(fā)，在對(duì)血液系統(tǒng)惡性腫瘤、子宮頸癌或卵巢癌、結(jié)腸癌、肺癌、前列腺癌、肝細(xì)胞癌、口腔鱗癌乳腺癌的研究中均發(fā)現(xiàn)Np能獨(dú)立預(yù)示中層得的預(yù)后生存，高尿液或血清Np濃度預(yù)示患者預(yù)后很差，生存時(shí)間很短[3]。這可能是由于浸潤(rùn)性越強(qiáng)的惡性腫瘤，其激發(fā)的細(xì)胞免疫反應(yīng)也越強(qiáng)烈，或者說(shuō)機(jī)體用以對(duì)抗的細(xì)胞免疫反應(yīng)越強(qiáng)烈，但是zui終機(jī)體免疫系統(tǒng)仍不能戰(zhàn)勝腫瘤的惡性進(jìn)展，而且強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體損傷，出現(xiàn)貧血，惡病質(zhì)待惡性腫瘤常見(jiàn)并發(fā)癥。傳統(tǒng)的腫瘤標(biāo)志物都是瘤細(xì)胞本身的生成物或代謝產(chǎn)物，與腫瘤的生長(zhǎng)發(fā)育相關(guān)性優(yōu)于Np，但不能對(duì)患者的預(yù)后作出預(yù)示[4]。
　　3．Np在感染性疾病中的應(yīng)用價(jià)值：病毒感染時(shí)機(jī)體Np水平100%升高，并且和疾病活動(dòng)性相關(guān)，如流感、急性病毒性肝炎、急性腮腺炎、風(fēng)疹、EB病毒及巨細(xì)胞病毒感染等，患者在臨床癥狀出現(xiàn)之前就已有Np水平升高，在達(dá)到峰值之前就可檢測(cè)到血清抗體，一般在Np升高后2~4周才可檢測(cè)到血清抗體，當(dāng)血清抗體出現(xiàn)后Np水平降低，如果病原體已被清除，Np可降至正常水平。在慢性病毒性感染如艾滋病病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染，當(dāng)血清中出現(xiàn)抗體，Np并不會(huì)降至正常水平，約有3/4以上的HIV感染者雖沒(méi)有臨床癥狀但仍存在較高的Np濃度，潛伏期的Np水平越高，病情進(jìn)展也越迅速，當(dāng)獲得性免疫缺陷綜合征（the acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）臨床癥狀爆發(fā)時(shí)Np水平進(jìn)一步增高，同時(shí)用定量聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)（polymerase chain reaction，PCR）測(cè)定HIV-1 RNA，發(fā)現(xiàn)Np水平也和體內(nèi)病毒載量相關(guān)，能夠反映抗HIV治療的效果。
　　細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌感染和病毒感染都主要激發(fā)細(xì)胞免疫系統(tǒng)，患者Np水平多明顯升高，如肺結(jié)核患者的血清、尿液及肺泡灌洗液中的Np水平均明顯高于肺癌及肺炎患者，尤其以尿液Npzui為明顯，并且與肺結(jié)核病損程度及活動(dòng)性相關(guān)[5]。Horak待檢測(cè)了7例小兒肺結(jié)核患者尿液Np水平，發(fā)現(xiàn)耐藥患兒比不耐藥患兒尿Np均值高出近5倍，至于Np能否反映肺結(jié)核耐藥問(wèn)題還需要多病例證實(shí)。
　　細(xì)胞內(nèi)寄生蟲感染如急性瘧疾也有較高的Np濃度，抗瘧疾物有效治療后Np水平可在數(shù)天內(nèi)迅速降至正常。值得注意的是體內(nèi)寄生蟲載量和Np體液水平呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明當(dāng)體內(nèi)寄生蟲很多，病情嚴(yán)重時(shí)，機(jī)體細(xì)胞免疫向體液免疫轉(zhuǎn)化。
　　對(duì)于急性非細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌感染，Np濃度通常處于較低的水平，因此此進(jìn)體液免疫占優(yōu)勢(shì)，所以測(cè)定Np可用來(lái)鑒別病毒和細(xì)菌的急性感染，其敏感性和特異性優(yōu)于血沉和白細(xì)胞計(jì)數(shù)，但不如C-反應(yīng)蛋白而嚴(yán)重全身性感染（如膿毒癥）患者血清新喋呤水平較高且與膿毒癥的發(fā)生，發(fā)展密切相關(guān)[6，7]，可能是大量細(xì)菌毒素，脂質(zhì)過(guò)氧化物激活了機(jī)體細(xì)胞免疫系統(tǒng)。
　　4．Np在自身免疫性疾病中的應(yīng)用：臨床資料顯示，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，Wegener氏肉芽腫及皮肌等自身免疫性疾病中均發(fā)現(xiàn)Np水平和疾病活動(dòng)性密切相關(guān)。曹越蘭等[8]研究證實(shí)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的尿Np水平與疾病活動(dòng)指數(shù)及血沉呈顯著正相關(guān)，而且與臨床治療效果有關(guān)。曹建平等[9]亦發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清、尿液Np水平與血沉、可溶性白細(xì)胞介素-2受體，Stoke指數(shù)變化呈顯著正相關(guān)，也與臨床療效相關(guān)。人體內(nèi)新喋呤均經(jīng)腎臟排泄，采集尿液標(biāo)本無(wú)創(chuàng)且方便，但應(yīng)首先排除腎功能變化對(duì)尿新喋呤濃度的影響。曹越蘭等[8]的研究變化的影響，為消除尿液不同的濃縮程度對(duì)新喋呤濃度的干擾，測(cè)定結(jié)果中用尿新喋呤（umol）/尿肌酐（mol）即umol/molCr表示。
　　5．Np在心血管疾病中的應(yīng)用：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及急、慢性冠脈綜合征時(shí)，體內(nèi)多種細(xì)胞因子的釋放激活了細(xì)胞免疫體系，在血管壁及心肌中可見(jiàn)中性粒細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，血清Np水平升高，并和疾病活動(dòng)性相關(guān)，Np可作為冠脈疾病活動(dòng)性指標(biāo)[10]。其他感染指標(biāo)如中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白均佐證了動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中的炎癥因素作用，但二者與疾病活動(dòng)性的相關(guān)程度弱于Np[11，12]。另外，對(duì)高血壓[13]和慢性穩(wěn)定型心絞痛患者[14]追蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其中發(fā)展為不穩(wěn)定型心絞痛或繼發(fā)心肌梗死，心臟猝死等心血管事件的患者組，比沒(méi)有發(fā)生心血管事件組的Np水平高，而C-反應(yīng)蛋白在兩組間差異不明顯，可見(jiàn)Np是高血壓，慢性穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)生心血管事件的一個(gè)獨(dú)立的預(yù)示指標(biāo)。該結(jié)論也證實(shí)了在急性冠脈綜合征和急性心肌梗死疾病病理過(guò)程中存在細(xì)胞免疫激活這一假說(shuō)，那么，單核/巨噬細(xì)胞激活是否也促發(fā)了心血管事件的發(fā)生和進(jìn)展，有待更深入的研究。Np水平增高也見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病和慢性心肌炎，并且與心臟功能分級(jí)相關(guān)。80%急性風(fēng)濕熱發(fā)作患者存在Np濃度升高，而且Np濃度可用來(lái)評(píng)估急性風(fēng)濕熱患者心臟受累程度。
　　6．對(duì)獻(xiàn)血者篩查Np有助于提高輸血安全系數(shù)：近些年隨著血清技術(shù)的發(fā)展和分子生物學(xué)技術(shù)（如PCR技術(shù)）的臨床應(yīng)用，在輸血安全性方面有了很大提高，但輸血感染風(fēng)險(xiǎn)依然較高，一是未知的病原體或變異的新型病原體的存在；二是窗口期或病原體及其抗體被隱蔽而漏檢，如何解決上述問(wèn)題？1994年奧地利推薦把Np測(cè)定作為對(duì)獻(xiàn)血者篩查的輔助項(xiàng)目，Np是一個(gè)非特異性細(xì)胞免疫激活指標(biāo)，幾乎所有感染Np水平都有所升高，而且在臨床癥狀出現(xiàn)之前就已經(jīng)升高，一般早于常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查。通過(guò)篩查獻(xiàn)血者的Np水平，亞臨床感染或潛在的免疫系統(tǒng)紊亂被檢出幾率提高，可疑血液被排除，從而提高了輸血安全性，研究顯示，獻(xiàn)血者血清Np濃度在10nmol/L以上者比在10nmol/L以下者巨細(xì)胞病毒感染比率高19倍，同樣EB病毒和細(xì)小病毒B19感染率高3倍，丙型肝炎感染率高7倍，可見(jiàn)Np測(cè)定在篩檢獻(xiàn)血者是否病毒感染方面是有效的，當(dāng)然Np的這一應(yīng)用在車際醫(yī)學(xué)界尚存在爭(zhēng)議，我國(guó)輸血安全有待系統(tǒng)，深入的研究后作出評(píng)價(jià)。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　小結(jié)
　　有細(xì)胞免疫激稍大的疾病，體液Np水平就有升高，Np是機(jī)體細(xì)胞免疫激活的一個(gè)早期、敏感指標(biāo)，其變化往往早于常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查所見(jiàn)，而且與疾病進(jìn)展尤其是活動(dòng)性密切相關(guān)。監(jiān)測(cè)Np水平也有助于了解相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)理，Np存在于多種體液，其性質(zhì)穩(wěn)定，檢測(cè)方便，從而克服了某些同類診斷指標(biāo)的缺陷。